尿失禁（定義為非自願性尿漏）1是一種令人困擾的社會限制性疾病，大約三分之一的女性受到影響。尿失禁分為三大類：壓力性尿失禁是最常見的類型，它涉及與體力消耗，咳嗽和打噴嚏有關的尿漏。緊急尿失禁涉及在尿液漏出之前或伴隨尿液突然需要排尿；混合性尿失禁涉及壓力和尿急性尿失禁。目前，在英國，建議對壓力和混合性尿失禁進行3個月的定期和進行性盆底肌肉訓練（PFMT）2改善骨盆底肌肉的功能及其在節制機制中的作用。3 Cochrane複查證據顯示PFMT對尿失禁的有效性。4
臨床上通常用於增強PFMT效果的輔助手段包括肌電生物反饋，加權陰道錐和電刺激。肌電生物反饋使用陰道探針捕獲骨盆底肌肉的電活動，該電活動顯示在屏幕上。肌電生物反饋與PFMT結合使用，旨在促進正確的收縮技術和家庭鍛煉計劃的教學。此外，生物反饋使婦女可以在鍛煉時觀察其骨盆底肌肉的活動，從而有可能激勵她們並增強對處方運動的堅持。
Cochrane的一項綜述綜合了使用設備介導的生物反饋比單獨使用PFMT受益於PFMT的證據，儘管生物反饋似乎比單獨使用PFMT更有效，但許多比較令人困惑。5另一種可能的解釋是接受生物反饋的參與者的治療時間更長，與治療師的聯繫更多，並且有不同的PFMT計劃。因此，目前尚不清楚生物反饋是否比單獨的PFMT提供更多的好處。在該試驗（OPAL，長期堅持最佳PFMT）中，我們評估了在臨床和家庭中PFMT加上肌電生物反饋是否比單獨使用PFMT能夠更有效地減輕壓力或混合性尿失禁婦女的大小便失禁。
方法
研究設計和參與者
我們的多中心平行小組隨機對照試驗在2014年2月至2016年7月之間，在英國的23個提供節制護理的中心中進行，招募參與者。6在試驗之前，所有中心都不同程度地使用了肌電生物反饋。年滿18歲或以上且剛出現臨床診斷的壓力或混合性尿失禁和尿漏為主要問題的女性有可能被納入研究。我們排除了僅具有尿急性尿失禁，檢查時脫垂大於II期（拉緊處處處處處處處處於處女膜以下1cm），無法接受數字化檢查時收縮骨盆底肌肉，並在之前接受過PFMT正式指導的參與者。年（原為三年，但於2015年6月1日改變），在過去六個月內懷孕或分娩（原為一年，但於2015年6月1日改變），正在接受骨盆癌的治療，神經系統疾病 由於認知障礙，對鎳過敏或敏感（未於2015年6月1日添加）或參加其他尿失禁研究而無法提供知情同意。我們最初排除了使用抗毒蕈鹼藥物但在開始招募之前（2014年2月4日）取消了該標準的婦女，因為這是混合性尿失禁婦女的常見治療方法。所有參與者均給予口頭和書面知情同意。我們最初排除了使用抗毒蕈鹼藥物但在開始招募之前（2014年2月4日）取消了該標準的婦女，因為這是混合性尿失禁婦女的常見治療方法。所有參與者均給予口頭和書面知情同意。我們最初排除了使用抗毒蕈鹼藥物但在開始招募之前（2014年2月4日）取消了該標準的婦女，因為這是混合性尿失禁婦女的常見治療方法。所有參與者均給予口頭和書面知情同意。
隨機化和掩蔽
阿伯丁大學醫療保健隨機試驗中心進行了基於網絡的隨機分配，參與者與臨床和家庭肌電生物反饋或單獨使用PFMT的PFMT的比例為1：1。隨機化通過尿失禁類型（應力最小化v混合），招募中心，年齡（˂50 v ≥50歲），和嚴重性尿失禁上尿失禁問卷泌尿（國際諮詢失禁短形式（ICIQ-UI SF）得分的˂13 v ≥13）。7小組分配通過信件轉發給參與者，並通過電子郵件轉發給審判辦公室和招聘中心。參與者，進行干預的治療師以及研究人員都不會被掩蓋在小組分配中。但是，進行六個月骨盆底肌肉評估的臨床醫生被遮蓋了。
程序
兩組參與者均接受了由治療師（經驗豐富的物理治療師，護士）進行的六次面對面的約會（第0、1、3、6、10和15週；第一次約會為60分鐘，隨後的約會為30分鐘） （或其他節制臨床醫生）接受過乾預措施的培訓。治療師評估盆底肌肉，教鍛煉的正確的方法，規定一個個性化的PFMT程序在家裡要遵循（目標為每天三套演習，記錄在訓練日誌），並用行為改變技術8嵌入鼓勵遵守的協議。6必要時提供膀胱和腸道管理信息以及生活方式建議。對於生物反饋和PFMT組的參與者，在任命期間將肌電生物反饋與PFMT集成在一起。此外，該組參與者還獲得了與約會期間用於家庭使用的生物反饋設備相同的生物反饋設備，並帶有規定的程序，以及有關操作，清潔和輸出解釋的信息。設備存儲使用信息，參與者在運動日記中記錄了生物反饋設備的使用。我們在試驗時選擇了英國國家衛生部門最常用的肌電生物反饋設備，並且所有中心都獲得了該設備的充足供應。
對於每位參與者，治療師都會記錄年齡，體重指數，分娩數和分娩類型以及尿失禁的類型和嚴重程度（使用兩個ICIQ-UI SF問題，涉及滲漏的頻率和量）。婦女使用膀胱日記記錄三天的基線尿液滲漏。在每次約會中，治療師都要記錄臨床評估的結果，治療計劃，規定的PFMT計劃以及參與者的依從性。參與者在基線以及第6、12和24個月時完成了調查問卷。不參與治療並掩蓋組分配的臨床醫生在六個月時進行了骨盆底肌肉評估。
結果
主要結局是24個月時尿失禁的嚴重程度（ICIQ-UI SF）9。ICIQ-UI SF評分範圍是0到21，是解決尿失禁頻率（“您多久漏尿一次？” 0 =從不到5 =始終無休），漏出量（“多少”）的三項加權總和。您通常會尿液洩漏嗎？” 0 =無至6 =大量攝入，並干擾日常生活（0 =根本不至10 =大量攝入）。分數越高表示嚴重性越高。
次要結局為治愈（對ICIQ-UI SF頻率或數量項目無反應或無反應）和尿失禁改善（ICIQ-UI SF得分降低≥3分），10病人對整體改善的印象，測量參與者的感知尿液滲漏（1 =非常好至7 =非常差），11種尿失禁治療（外科或非外科手術），國際失禁問題調查表-女性下尿路症狀諮詢（12項，三個分量表） ：充盈（0-15），排尿（0-12）和尿失禁（0-20），高分則更差），12失禁問卷國際諮詢會-下尿路症狀生活質量（19項，總分從19到76，高分更差），13 EuroQol-5維度3水平（EQ-5D-3L）調查表（範圍- 0.594比1）和EQ-5D視覺模擬量表（0到100，較高的分數更好），14盆腔器官脫垂症狀分數（POP-SS； 7項，總分0到28，較高的分數更差），15尿失禁問卷國際諮詢會的早期未經驗證的版本-短版（六個項目：排空困難，尿急，滲漏，排便頻率，糞便稠度和對日常生活的干擾，每項均單獨評分），牛津分類為骨盆底肌肉的力量（0 =無收縮至5 =強收縮），16國際節制學會對骨盆底肌肉鬆弛（無，部分，完全）和收縮（無，弱，正常，強）的分類，17骨盆底肌肉鍛煉自我效能感量表（17個項目，總分從17到85，分數越高，自我效能越好），18治療師在每次約會時記錄的對家庭計劃的依從性（有或沒有生物反饋的情況下，PFMT）（遵循計劃，是或否），如果缺失，則從參與者的運動日記和生物反饋單元數據中確定，並堅持PFMT更長的時間隨訪問卷中自我報告的術語。為了量化尿液滲漏，最初要求參與者填寫並返回一份為期三天的膀胱日記以及他們的24個月調查問卷：由於響應不佳而將其停止，最初只有少數參與者返回了日記或問卷，這影響了尿液的完整性。主要結果數據。
我們記錄了所有不良和嚴重不良事件，包括嚴重性，與乾預措施的相關性以及是否預期（如試驗方案中所規定）的詳細信息。
統計分析
預先進行了分析（www.journalslibrary.nihr.ac.uk/programmes/hta/117103/#/）。由於尚無關於主要結果指標的長期數據公開，因此我們基於報告患有應激和混合性尿失禁的女性的基線ICIQ-UI SF得分的研究為樣本量計算基礎。19 20假設在24個月時有較高的標準偏差10以反映長期隨訪，我們估計每組234名參與者將以5％的顯著性水平（兩側）提供90％的功效，以檢測組間差異3 ICIQ-UI SF評分中的得分（被認為是有意義的）（例如，從每天一次的尿液洩漏變為從未洩漏）。在試驗開始時，沒有發表過類似人群的最小臨床重要差異（僅針對平均年齡為72歲的老年婦女）10；然而，隨後在一項針對年輕女性的研究中，報告了ICIQ-UI SF臨床上最小的重要差異2.5點。21我們的目標是在每組中招募300名參與者，以減少22％的隨訪損失。
基線時的參與者特徵總結為二分和分類變量的計數（百分比），以及連續變量的平均值（標準差）。我們使用5％的顯著性水平按治療意圖分析了主要和次要結局。使用線性混合模型估計ICIQ-UI SF組在24個月時的平均差異，該模型針對最小化因素，治療師類型（物理治療師或其他）和基線評分進行了調整，並以招募中心為隨機效應。
在多重插補模型和重複測量模型中評估了缺少觀察結果對主要結果的潛在影響，均假設觀察結果是隨機缺失的。此外，我們擬合了模式混合模型，假設對於所有缺失的觀察值以及每個試驗組，觀察值並非隨機缺失，而是比推算值高或低2.5點（臨床上最小的重要差異）21。
在兩組中，我們將協議保真度（依從性）定義為：如果最初在至少一次預約期間通過陰道觸診和家庭鍛煉進行口頭反饋教導PFMT，以及在生物反饋組中使用器械的說明，則要滿足協議保真度。我們在主要結果的兩次敏感性分析中使用合規的平均因果效應模型調查了不依從的影響，假設參與者的治療是協議依從或不依從，而依從狀態無法確定時。
對於次要結果的分析，我們使用了適當的廣義線性模型（對於連續結果使用線性混合模型，對於二分類結果使用二進制邏輯回歸，對於有序分類結果使用序數邏輯回歸），並針對最小化變量，治療師類型和基線評分進行了調整。我們預先確定了幾項用於主要結局指標的亞組分析，其嚴格意義為1％：失禁類型（壓力性或混合性尿失禁），年齡（<50或≥50），治療師（物理治療師或其他）和基線尿失禁嚴重程度（ICIQ-UI SF評分<13（輕度或中度）或≥13（重度））。7
我們通過殘差圖評估了誤差分佈假設的線性和正態性。當擬合序數模型時，我們使用Brant檢驗檢查了比例賠率假設。
進行了一項內部試驗經濟分析，以使用對EQ-5D-3L的應答來估計質量調整的生命年，並使用參與調查表中報告的醫療保健用途（使用已公開的來源進行評估），並將成本和質量調整的生命年以建議的3.5倍折現。 ％。
使用Stata SE 14.1版（StataCorp，學院城，德克薩斯州）進行統計分析。該試驗由試驗指導委員會和數據監控與倫理委員會監督。
耐心和公眾參與
一位患者代表是一名試驗共同研究人員，是項目管理小組的成員，從撥款撰寫階段到方案公佈到完成和結果撰寫，都參與其中。此外，她還與試驗小組緊密合作，以尋求在招募和後續階段與參與者交流的最佳方法。另一位患者代表是試驗指導委員會的獨立成員。這些人的參與為患者提供了機會來影響研究的各個方面，包括實施研究的設計和後勤工作。這項試驗是根據資助人的委託電話進行的，詹姆斯·林德聯盟確定了優先事項，告知了病人，因此患者也告知了研究問題。
結果
2014年2月27日至2016年7月8日，邀請了23個中心的687名婦女參加了試驗。在這些女性中，有600名被隨機分組：PFMT加肌電生物反饋治療組為300名，PFMT沿組為300名。參加試驗的兩組之間的參與者個人特徵和骨盆底症狀相似
我們的研究結果表明，隨機分配給肌電圖生物反饋（在臨床和家庭中）或單獨使用PFMT的婦女在24個月時尿失禁的嚴重程度沒有統計學上的顯著或臨床意義的差異。無論尿失禁的類型，年齡，嚴重程度或治療師的類型如何，這些發現仍保留在亞組分析中，敏感性分析表明我們的主要結局分析對數據遺漏和不依從情況具有較強的抵抗力。在24個月的隨訪中，所有繼發尿路結局（治愈或改善，其他下尿路症狀，病情特定的生活質量，患者對尿失禁的認識）均觀察到一致的模式，兩組之間無差異。其他以臨床為重點的次要結局（骨盆底肌肉功能，脫垂症狀，以及其他尿失禁治療的攝入量）在各組之間沒有顯示出統計學上的顯著差異。兩個試驗組均觀察到尿失禁的改善，每個組中有8％的婦女報告了治愈，生物反饋PFMT組的婦女為60％，PFMT組的63％的婦女在24個月時有所改善。這種改善程度與最近更新的Cochrane評價（未進行治療或無控制的PFMT比較）一致。我們的發現表明，有或沒有肌電圖生物反饋的監督和規程的PFMT均可帶來益處，支持目前的PFMT A級推薦作為尿失禁的有效治療方法, 我們在生物反饋PFMT組中觀察到更高的PFMT自我效能，支持了生物反饋的假設效果。但是，組間差異很小，臨床意義尚不確定。需要進一步研究自我效能的作用。經濟分析的結果表明，在後續期間，兩種干預措施均導致相似的總體成本和生活質量。
這項研究的優缺點
該試驗的強項之一是樣品量大，是先前最大的生物反饋試驗兩倍多。並且足夠大以檢測組間差異是否存在重要的臨床意義。因此，該研究提供了可靠的結果，可為臨床實踐提供參考。我們從各種門診和社區環境中招募了參與者，這兩組在基線時具有高度可比性，從而提高了研究結果的普遍性。我們盡可能使乾預措施標準化，讓治療師從臨床研究團隊成員那裡接受面對面的培訓以及一本全面的干預手冊。重要的是，與以前的試驗不同，兩組都接受了相同的PFMT干預，這使之成為增加肌電生物反饋的好處的公平測試。我們實現了較高的問卷返回率（24個月時為78％），減少了磨損偏倚的風險。此外，我們對治療效果的估計對敏感性分析是有力的。我們無法掩蓋參與者，治療師或研究人員的小組分配，因此存在檢測偏見的潛在風險。參與者可能認為他們分配的待遇好於分配給另一組的待遇。但是，由於兩組的遵守任命和家庭PFMT的情況相似，因此組分配似乎並沒有影響婦女的參與。在六個月的PFM評估中，有93％的人掩蓋了治療師的身分，而與這些評估相關的結果顯示，兩組之間沒有差異。這些評估的出勤率低於問卷的返回率，儘管各組之間相似（生物反饋PFMT組為51％，PFMT組為55％）。2因此，無法得出關於該亞群的結論。自試驗開始以來，已經出現了更新的設備，這些設備利用了藍牙技術。但是，無論設備類型如何，生物反饋的基本機制（給出不可見生理過程的視覺或聽覺信號）都是相同的，因此可以推斷發現。
與其他研究的比較
自該試驗開始以來，已經發表了其他一些評估生物反饋治療尿失禁的方法。有5個直接可比，但較小的單中心試驗且隨訪時間較短。一項研究發現，對於有壓力性尿失禁的婦女（n = 46）進行肌電生物反饋PFMT與PFMT的比較，在12週後，King’s Health調查表參數（測量與尿失禁相關的生活質量）沒有群體差異。相反，另一項研究發現，在12週後，除了一個國王健康問卷以外，在所有壓力應激性尿失禁患者中，壓力生物反饋PFMT與PFMT的組間差異（n = 40）。研究人員的進一步試驗發現，患有壓力性尿失禁的婦女（n = 72）在三個月後不再增加家庭鍛煉的頻率，而不論她們是否有家庭PFMT和臨床壓力生物反饋，或家庭和診所PFMT ，並且治愈在9個月時沒有差異, 然而，對於壓力性尿失禁的婦女（n = 49），與單獨使用PFMT相比，發現使用PFMT進行肌電生物反饋可以顯著改善骨盆底肌肉的力量。在一項針對有壓力性尿失禁的女性（n = 53）的三臂試驗中，在與尿失禁的嚴重程度，治愈或改善相關的結局方面，向家庭PFMT添加肌電會陰生物反饋或陰道內壓力生物反饋均優於單純家庭PFMT，和骨盆底肌肉的力量。
政策影響和結論
總體而言，試驗結果與國家指南一致，並確認了不應將肌電生物反饋作為PFMT的一部分常規提供的建議。
在這項長期的肌電圖生物反饋作為PFMT輔助治療的大型多中心試驗中，我們沒有發現常規向PFMT添加生物反饋的益處。監督性PFMT可有效控制尿失禁，儘管還需要進一步研究如何最大程度地發揮其作用。